By Vincenzo Provitera, MD
Istituti Clinici Scientifici Maugeri SpA SB, IRCCS di Telese Terme (BN) Italy
Quando un nervo lungo il suo decorso viene compresso tra strutture ossee o legamentose adiacenti, si crea una condizione di sofferenza. La sindrome clinica che ne deriva va sotto il nome di neuropatia da intrappolamento ed è caratterizzata da disturbi motori e/o sensitivi sulla base della funzione prevalente del nervo. Dolore, ipostenia e dimagrimento muscolare nell’area interessata sono I sintomi che portano il paziente a chiedere un consulto medico. La sede e l’intensità dei sintomi dipendono dal nervo sofferente nonché dalla durata e dalla gravità della compressione.
La sindrome del tunnel carpale (STC) è la più comune tra le sindromi da intrappolamento arrivando ad interessare tra il 3% e il 9% della popolazione generale. La STC è tra le cause più comuni che portano un paziente ad effettuare una visita neurologica ed è oltre due volte più frequente nelle donne che negli uomini. Condizioni come la gravidanza o l’obesità e patologie come il diabete, l’amiloidosi, l’ipotiroidismo o l’artrite reumatoide aumentano la probabilità di sviluppare una STC. Anche gli operatori che passano molto tempo al computer o gli operai che fanno uso di strumenti che forniscono intense sollecitazioni meccaniche alle mani come il martello pneumatico, vanno più frequentemente incontro allo sviluppo di STC. Altre cause meno frequenti di compressione del nervo sono la deformazione dei capi ossei a seguito di eventi traumatici o le cisti gangliari. In almeno due terzi de casi la STC è bilaterale e la mano dominante è coinvolta in maniera prevalente.
In alto a destra: Nervo mediano (giallo)
Sotto: Immagine in microscopia confocale che mostra l’innervazione (in verde) di un meccanorecettore della cute glabra del polpastrello. Da Provitera et al., 20201
La STC è causata dalla compressione del nervo mediano nel suo passaggio all’interno del canale del carpo, un angusto passaggio anatomico incluso tra le ossa del polso ed il legamento trasverso del carpo. Per questo motivo la sintomatologia è prevalentemente (anche se non esclusivamente) localizzata alla mano nell’area di distribuzione del nervo.
Esordisce in genere con formicolii e senso di addormentamento che interessano le prime tre dita della mano. Il dolore è intermittente e spesso peggiora nelle ore notturne. A volte il dolore si irradia prossimalmente lungo l’arto fino alla spalla. Se la compressione persiste la forza della presa si riduce ed è frequente che oggetti cadano dalla mano. I pazienti possono ancora notare difficoltà nello scrivere o nello svitare il tappo di una bottiglia. Se la condizione progredisce e non viene trattata tempestivamente si osserva una vera e propria ipotrofia dei muscoli del palmo della mano in prossimità del pollice.
E’ semplice ipotizzare la diagnosi di STC sulla base dei sintomi riportati dal paziente, ma è possibile rafforzare il sospetto evocando I sintomi con delle semplici manovre come tenere flesso il polso a 90° per un minuto (segno di Phalen) o picchiettare con il martelletto il nervo mediano al polso (segno di Tinel). E’ vero però che alter condizioni come la compressione di una radice nervosa cervicale, una sofferenza del plesso brachiale o una mononeuropatia diabetica possono presentarsi in maniera simile alla STC. Per tale motivo per confermare in maniera definitive la diagnosi è necessario effettuare una valutazione elettrofisiologica con lo studio delle velocità di conduzione nervosa e l’elettromiografia. L’ecografia del nervo, la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica nucleare possono in casi selezionati essere d’aiuto.
Nelle fasi iniziali l’utilizzo di un tutore del polso può aiutare a ridurre i sintomi. I tutori per il polso vengono spesso utilizzati esclusivamente nelle ore notturne per mantenere la complete funzionalità della mano nelle ore diurne. Ma il loro utilizzo anche durante il giorno garantisce una miglior risoluzione dei sintomi. Inoltre tutori che mantengono il polso in posizione neutra paiono preferibili rispetto a quelli che mantengono il polso in moderata estensione. Non ci sono evidenze convincenti dell’utilità di terapia fisica o di medicina alternative (ultrasuoni, diatermia, magnetoterapia).
L’iniezione intra-articolare di corticosteroidi è spesso utilizzata. Una buona risposta a tale trattamento è un buon predittore di soddisfacente risposta alla decompressione chirurgica. I benefici sono però di breve durata e transitori. Inoltre iniezioni ripetute sono sconsigliate per la possibilità di incorrere in complicanze come la puntura accidentale del nervo, un peggioramento della compressione o la sua esposizione a sostanze dannose.
Quando la compressione del nervo produce dolore importante ed intrattabile, e ipostenia della mano o quando lo studio elettrofisiologico mostra una grave sofferenza del nervo l’opzione chirurgica diventa improcrastinabile. L’intervento consiste in una incisione del legamento trasverso del carpo per incrementare lo spazio all’intero del tunnel carpale e ridurre quindi la pressione sul nervo. La procedura è semplice è può essere effettuata anche senza prevedere una degenza ospedaliera. I risultati sono positivi in oltre il 90% dei casi e solo i circa il 5% dei casi è necessario eseguire un nuovo intervento, per la persistenza dei sintomi o per la loro ricomparsa dopo un iniziale miglioramento.
Reference
1. A Model to Study Myelinated Fiber Degeneration and Regeneration in Human Skin.
Provitera V, Piscosquito G, Manganelli F, Mozzillo S, Caporaso G, Stancanelli A, Borreca I, Di Caprio G, Santoro L, Nolano M.
Ann Neurol. 2020 Mar;87(3):456-465.